心靈影音:忘東忘西!是不是快要失智了?

作者:info 於 2019-09-16
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作者     徐晏萱臨床心理師/副教授

             國立中正大學心理學系/高齡跨域創新研究中心



        「啊!忘記有跟你約了!」隨著年齡增長,記憶難免變差,身邊常聽說某人得了失智症,生活起居都要家人照顧,最近也經常忘東忘西,會不會快失智了!?

  • 失智的定義

        失智是一個人因為大腦受到疾病影響,而有認知功能衰退,並且嚴重到無法再維持一般日常生活功能的狀態。

  • 失智前的狀態

        理論上失智是從正常到病態的過程,中間會有一段過渡期,以最常見的阿茲海默型失智症而言,病理變化可能在失智的數十年前已經開始,目前可以使用生物標記來檢測出臨床前期的阿茲海默症(例如類澱粉蛋白正子斷層掃描、腦脊髓液類澱粉蛋白、tau蛋白檢查等),但現況是這些檢查的工具技術尚未普及、且費用高昂,目前仍多只用於研究;此外,欲檢驗不同病因導致的失智症,需要檢測的生物指標也不同,對於某些失智症的病理機制我們甚至還不完全清楚。

        因此,一般在臨床上比較常觀察到的是以行為症狀展現的兩類症候群:輕度認知缺損(mild cognitive impairment, MCI)主觀認知退化(subjective cognitive decline, SCD),這兩類通常被視為風險群。但是,當一個人自覺有認知退化、或記憶表現比同梯的差,就代表他過幾年後會失智嗎?

  • 主觀認知退化的意義

        不少人在年過半百後,開始覺得自己的記憶力變差,但是被醫生轉去做記憶檢查結果又正常,可是明明感覺跟以前差很多,報告卻說沒問題,到底是有問題還是沒問題呢?

        有大型研究追蹤那些主觀上自覺記憶衰退、但是認知測驗表現卻正常的人1,結果發現雖然自覺記憶變差者有較高機率持續退化,但這個機率卻很低,而且主要是那些不只覺得自己記憶變差、而且對此感到擔憂的人,才有較高的機率轉變成阿茲海默型失智症,但上千人中,在六年後的轉變率仍然只有9.6%而已。反倒不少主觀記憶退化其實與憂鬱、焦慮等情緒症狀更有關係!

        後續還有學者發現,SCD中會持續退化的人,除了自覺認知退化,還具有幾項與阿茲海默症相關的特徵:退化的認知能力是記憶力、最近五年內才開始退化、60歲以後才開始退化、這種退化嚴重到讓自己擔心、認知表現比同齡的人差、家人或朋友也證實有退化等。這群符合SCD普拉斯的人,會比一般人更快進展到輕度認知缺損階段2

  • 輕度認知缺損的轉變率

        臨床上也很常見一群人,主、客觀的記憶能力都有缺損,但是無損日常生活,照樣活蹦亂跳到處跑,不符合失智症的診斷,就是所謂的輕度認知缺損,簡稱MCI。

        「醫生說我沒有失智不用吃藥,但是檢查報告有問題,這是怎麼回事?」追蹤研究發現MCI是一個異質群體,雖然它暗示轉變為失智的風險提高,卻不全然是失智症的前驅,據估每年大約有5-10%的MCI會退化成失智症,但是多數會維持MCI狀態3、甚至大約16%會恢復正常4。為什麼會這樣呢?這可能和造成MCI的因素有關,那些腦中的確有神經退化病理(例如阿茲海默症)的人,會在失智前先經歷一段MCI的狀態(這其實是及早對往後醫療決策與生活安排進行規劃的好時機),其他的MCI則可能與可治癒的醫學狀態有關(例如憂鬱症、水腦、營養不良、甲狀腺亢進等)、某些則可能與人生歷程中階段性的心理狀態與生活環境壓力有關。

        總之,不管是主觀認知退化、還是輕度認知缺損,都是在臨床上常見,但變異性很大的一群。因此,即使察覺自己目前處於這種狀態,也不需太過慌張,先排除致病因子,調整作息、養成健腦的生活習慣,再觀察看看也無妨。 

  • 繼續退化的風險因子

        哪些人有較高的風險從MCI退步到失智症呢?首先,研究發現,那些在初次做檢查時,腦部影像異常、相關生物標記呈陽性(例如攜帶載脂蛋白基因第四型)、以及神經心理測驗結果顯示為多重缺損型有較高風險,其中前兩項檢查目前在台灣並沒有健保給付,但是神經心理測驗是相對普及且實惠的檢查方式,同時對失智症的鑑別診斷與病程預測具有穩定、良好的區辨能力,許多國內外研究指出,那些在語文項目回憶測驗與限時執行功能測驗表現異常的人,有較高機率在未來數年之間持續退化至失智。5-7

        其次,我們生活中有些相對可控制的因子會影響轉變為失智症的機率,系統性回顧與後設分析研究指出,未經控制的糖尿病、高血壓、代謝症候群、神經精神症狀(如憂鬱)、血清中葉酸偏低、過量飲酒、抽煙、缺乏認知活動等會增加失智症風險;而地中海型飲食則可以降低退化的風險8, 9,地中海飲食是一種少肉、少乳製品;多蔬果、豆類、全穀、魚類的飲食型態。

 

  • 處於風險狀態怎麼辦?

        年紀大難免忘性高,以下有幾個有方法可以嘗試,雖然不是特效藥,但是養成健康的態度與習慣,對大腦的保健與保本非常重要!

1. 基礎腦保養

        預防失智首先要儲存腦本、也就是「認知儲備(cognitive reserve)10,認知儲備可以幫助我們抵擋病理的侵襲,就像銀行存摺一樣,存款越多、疾病來時越有本錢提領。研究發現在相同的病理負荷量之下,腦本較多的人神經系統效率較高,可以更有彈性地運用策略來完成任務,以維持較好的生活品質。那要怎樣儲存腦本呢?這需要從年輕就開始做起,一般認為高智商、高教育程度、高職業水準的人有較多的認知儲備;但是認知儲備是動態的,即使到了中老年,還是可以藉由積極的生活、社交參與、與從事休閒活動等方式持續增值。

        有了腦本,還要注意開源與節流,開源是找來更多的保護因子,例如運動、學習、社交參與、維持積極的生活型態、以及地中海飲食等;節流是要致力減少危險因子,例如控制三高與糖尿病、避免頭部撞擊、避免過量飲酒與抽煙、調整生活與情緒壓力等。11, 12

2. 練習記憶術

        有些記憶方法可以幫助我們記得更好,雖然沒有充足的研究支持一個人可以像重量訓練把肌力練壯一樣來把大腦的記憶力練強,但是使用策略確實可以提昇記憶表現,記憶不失誤也就不會干擾日常生活了。對於記憶術的使用每個人偏好不同,可以找到自己最喜歡的方式,重點是時常使用、養成習慣,以下介紹三種學術上證實有效的記憶術。13 

連結組織法

  一個常用的記憶術是「製造有意義的連結」,特別是將記憶材料與自己過去的經驗形成連結,例如要記得吃藥,就把吃藥和一件每天固定會做的事情連結在一起(例如吃早餐);怕忘記帶書出門,就把書放在每天出門都要經過的玄關;要記住新知,就把它跟舊聞組織在一起。另外一個實用的方法是「分類」,分門別類把同性質的材料群集起來,不只幫助我們記得更多、也更容易回憶出來。其他運用連結組織的記憶法還有:形成諧音、編成故事、記住首字等。 

心智想像法

        人類的想像力十分發達、充滿無限可能,並且可以牽涉各種感官,把需要記住的事項聯想到一幅想像圖裡,可以有影像、有聲音、甚至有氣味與觸感,會更容易記住它。想像不只可以用來記住一串項目,還可以幫助我們記住並想起未來要做的事:預計去做某件事,就把該做那件事情的「時機」與「該做的事項」想像在一起,例如打算看到老張的時候要問他打電話通知春梅了沒,就在腦海裡想像老張在電話一頭、另一頭是春美的卡通圖,最好還有老張平常吆喝問好的聲音、和春梅頻頻點頭的表情,這樣一來,下回看到老張,會更容易想起要問他打電話這件事情。 

間時提取法

        想要記住新事物,有個訣竅,就是每隔一段時間就要回憶,回憶成功就把下次回憶的間隔拉長,直到記牢為止!例如剛記住一個單字,過三分鐘就要回憶一次,如果記住就等六分鐘再回憶一次,如果忘了,趕緊再學一次,然後三分鐘要再回憶一次,直到可以維持數小時、數天不忘為止。這個稱之為間時提取(spaced retrieval)的記憶術連重度腦傷的患者都有效!

3. 養成好習慣

        養成記憶好習慣是很重要的,因為習慣不易忘,可以準備起來放!好的記憶習慣包括東西擺放在固定位置、養成固定作息等。養成做紀錄與善用記憶輔具的習慣也是很重要的,研究發現那些平時就習慣使用記憶輔具的人,在大腦退化後更能持續獲益於輔具。現代的記憶輔具種類繁多,不管是記事本、行事曆、鬧鐘、計時器、手機、平板、電子藥盒、定位器,只要用得習慣就是好方法。

4. 偶忘免緊張

        人的認知與情緒是習習相關的,研究發現慢性壓力會殺死掌管記憶的海馬回細胞,所以若是常常自己嚇自己,記憶反而會更差!況且當我們越沒有自信,就越容易記不好,因為擔憂的情緒會進一步干擾認知表現。因此,給點容錯的空間,不要急於評價或比較,接受目前的狀態,並且適時放鬆、舒緩生活壓力,會記得更好。

5. 觀察與追蹤

        定期追蹤與觀察是很重要的,沒變不要怕、再退快檢查!當記憶持續變差,就需要提高警覺,除了自行觀察自己的狀態、還可以請家人或好友幫忙注意是否有退化的情形,並且留意開始變差的時機、退化的速度、遺忘的頻率等,並向醫療專業人員求助,並且定期回診檢查,同時藉由神經心理衡鑑與標準、客觀、量化的認知測驗分數,可以有更精準的判斷與治療方向。

 

參考資料:

1.    Jessen F, Wolfsgruber S, Wiese B, et al. AD dementia risk in late MCI, in early MCI, and in subjective memory impairment. Alzheimers Dement. 2014;10(1):76-83.

2.    Eckerström M, Gothlin M, Rolstad S, et al. Longitudinal evaluation of criteria for subjective cognitive decline and preclinical Alzheimer's disease in a memory clinic sample. Alzheimers Dement. 2017;8:96-107.

3.    Mitchell AJ, Shiri-Feshki M. Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia--meta-analysis of 41 robust inception cohort studies. Acta Psychiatr Scand. 2009;119(4):252-265.

4.    Koepsell TD, Monsell SE. Reversion from mild cognitive impairment to normal or near-normal cognition: risk factors and prognosis. Neurology. 2012;79(15):1591-1598.

5.    Tabert MH, Manly JJ, Liu X, et al. Neuropsychological prediction of conversion to Alzheimer disease in patients with mild cognitive impairment. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(8):916-924.

6.    Bondi MW, Edmonds EC, Jak AJ, et al. Neuropsychological criteria for mild cognitive impairment improves diagnostic precision, biomarker associations, and progression rates. J Alzheimers Dis. 2014;42(1):275-289.

7.    Liu HC, Wang PN, Wang HC, et al. Conversion to dementia from questionable dementia in an ethnic Chinese population. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2007;20(2):76-83.

8.    Cooper C, Sommerlad A, Lyketsos CG, Livingston G. Modifiable predictors of dementia in mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. Apr 2015;172(4):323-334.

9.    Yaffe K, Hoang TD, Byers AL, Barnes DE, Friedl KE. Lifestyle and health-related risk factors and risk of cognitive aging among older veterans. Alzheimers Dement. 2014;10(3 Suppl):S111-121.

10.  Tucker AM, Stern Y. Cognitive reserve in aging. Curr Alzheimer Res. 2011;8(4):354-360.

11.  Huckans M, Hutson L, Twamley E, Jak A, Kaye J, Storzbach D. Efficacy of cognitive rehabilitation therapies for mild cognitive impairment (MCI) in older adults: working toward a theoretical model and evidence-based interventions. Neuropsychol Rev. 2013;23(1):63-80.

12.  Povova J, Ambroz P, Bar M, et al. Epidemiological of and risk factors for Alzheimer's disease: a review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2012;156(2):108-114.

13.   Wilson BA, Gracey F, Evans JJ, Bateman A. Neuropsychological Rehabilitation: Theory, Models, Therapy and Outcome. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2009.

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